Lampiran II
PANWASLU KECAMATAN JATIBARANG
KELOMPOK KERJA PEMBENTUKAN PENGAWAS TPS
Alamat : Jl. Raya Timur Jatibarang No.18
Telepon : 0283 451 4662
|
PENGUMUMAN
PENDAFTARAN CALON ANGGOTA PENGAWAS TPS
KELURAHAN/DESA
..........................
Nomor : 006/Bawaslu-Prov.JT-06-06/RT.3.01/II/2019
Dalam rangka pembentukan Pengawas TPS Kelurahan/Desa
……… maka Panwaslu Kecamatan Jatibarang membuka kesempatan bagi Warga Negara Indonesia yang
memenuhi persyaratan untuk mendaftarkan diri sebagai calon anggota Pengawas TPS.
Adapun ketentuan pendaftaran tersebut adalah sebagai berikut:
1)
Persyaratan Pengawas TPS:
a.
Warga Negara Indonesia;
b.
Pada saat pendaftaran berusia paling rendah 25 (dua puluh lima)
tahun.
c. Setia kepada Pancasila
sebagai dasar negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945,
Negara Kesatuan Republik Indonesia, Bhinneka Tunggal Ika, dan cita-cita Proklamasi
17 Agustus 1945;
d.
Mempunyai integritas, berkepribadian yang kuat, jujur, dan adil;
e. Memiliki kemampuan
dan keahlian yang berkaitan dengan Penyelenggaraan Pemilu, ketatanegaraan,
kepartaian, dan pengawasan Pemilu;
f.
berpendidikan paling rendah sekolah menengah atas atau sederajat
g. berdomisili di
kelurahan/desa setempat dalam Negara Kesaturan Republik Indonesia yang
dibuktikan dengan Kartu Tanda Penduduk (KTP);
h. mampu secara jasmani,
rohani, dan bebas dari penyalah gunaan narkotika;
i.
mengundurkan diri dari keanggotaan partai politik sekurang-kurangnya
5 (lima) tahun pada saat mendaftar sebagai calon PTPS;
j.
mengundurkan diri jabatan politik, jabatan di pemerintahan,
dan/atau di badan usaha milik negara/badan usaha milik daerah pada saat mendaftar
sebagai calon;
k. tidak pernah dipidana
penjara selama 5 (lima) tahun atau lebih, dibuktikan dengan surat pernyataan;
l.
bersedia bekerja penuh waktu yang dibuktikan dengan surat pernyataan;
m.
bersedia tidak menduduki jabatan politik, jabatan di
pemerintahan, dan/atau badan usaha milik Negara / badan usaha milik daerah selama
masa keanggotaan apabila terpilih; dan
n.
tidak berada dalam ikatan perkawinan dengan sesame Penyelenggara
Pemilu
2)
Pengajuan surat pendaftaran:
ditujukan kepada Panwaslu Kecamatan Jatibarang dengan dilampiri:
1.
Berkas pendaftaran meliputi:
a.
surat pendaftaran yang ditujukan kepada Panwaslu
Kecamatan.
b.
Foto copy Kartu Tanda Penduduk Eleketronik (KTP el)
c.
pas foto setengahbadan
terbaru ukuran 4 x 6 sebanyak 2 (dua) lembar;
d.
Foto copy ijazah pendidikan terakhir yang
disahkan/dilegalisir oleh pejabat yang berwenang atau menyerahkan fotocopy
ijazah terakhir dengan menunjukkan ijazah asli;
e.
Daftar Riwayat Hidup.
f.
Surat keterangan sehat jasmani dan rohani dari rumah
sakit pemerintah termasuk puskesmas, disertai dengan surat keterangan bebas
narkoba.
g.
Surat pernyataan bermaterai yang memuat:
1)
Setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara,
Undang–Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, dan cita-cita
Proklamasi 17 Agustus 1945;
2)
Sehat jasmani, rohani dan bebas dari narkotika (jika
surat keterangan hasil pemeriksaan tidak tersedia);
3)
Tidak pernah menjadi anggota partai politik
sekurang-kurangnya dalam jangka waktu 5 (lima) tahun terakhir
4)
Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan
pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak
pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih;
5)
Bersedia bekerja penuh waktu;
6)
Kesediaan untuk tidak menduduki jabatan politik, jabatan
di pemerintahan dan Badan Usaha Milik Negara/Badan Usaha Milik Daerah /Badan
Usaha Milik Desa selama masa keanggotaan apabila terpilih; dan
7)
Tidak berada dalam satu ikatan perkawinan dengan sesama
Penyelenggara Pemilu.
h.
Pelamar dapat melampirkan keterangan atau bukti lain yang
mendukung kompetensi calon.
i.
Tempat Pengambilan Formulir berkas administrasi Calon
Anggota Pengawas
TPS Kelurahan/Desa dapat diperoleh dan untuk informasi
keterangan lebih lanjut silahkan mendatangi di Sekretariat Panwaslu Kecamatan Jatibarang
atau Kantor Kelurahan/Desa
………;
j.
Dokumen pendaftaran dapat diantar langsung, email atau ke
Sekretariat Panwaslu Kecamatan
Jatibarang, Jl
Raya Timur Jatibarang No. 18 Tlp. 0283-451-4662 E-mail. panwascam06jatibarang@gmail.com
k.
Dibuat masing-masing rangkap 3 (tiga) terdiri dari 1
(satu) asli dan 2 (dua) fotocopi.
3)
Batas Waktu Pendaftaran:
1)
Waktu penerimaan pendaftaran mulai
tanggal 11
s/d 21 Februari 2019
2)
Pendaftaran dan seleksi tidak dipungut
biaya.
02/Februari/2019
PANWASLU KECAMATAN JATIBARANG
KELOMPOK KERJA PEMBENTUKAN PENGAWAS TPS
KELURAHAN/DESA ……..
(Ketua) (Sekretaris)
(Didi
Junaedi, A.Ma) (Suharto, SE)
* diisi sesuai wilayah Kecamatan
**diisi sesuai Kelurahan/Desa
Lampiran
III
SURAT PENDAFTARAN
SEBAGAI CALON ANGGOTA PENGAWAS TPS
NO……
KELURAHAN/DESA ……………*
KECAMATAN JATIBARANG
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama :
………………………………………………………
Jenis Kelamin :
………………………………………………………
Tempat, Tanggal Lahir :
………………………………………………………
Usia :
………………………………………………………
Pekerjaan/Jabatan :
………………………………………………………
Alamat :
………………………………………………………
Dengan ini mendaftarkan diri sebagai
calon anggota Pengawas TPS No: … Kelurahan/Desa ………* berdasarkan pengumuman Pokja Panwaslu Kecamatan Jatibarang Nomor 006/Bawaslu-Prov.JT-06-06/RT.3.01/II/2019 tanggal 02 Februari 2019
Bersama ini dilampirkan dokumen
persyaratan administrasi untuk memenuhi
ketentuan Undang-Undang Nomor 07 Tahun 2017 tentang Pemilihan Umum)
yaitu:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Dibuat di : ………………………
Pada tanggal : ………………………
Pendaftar,
(………………………………………….)
*
diisi sesuai dengan wilayah
Lampiran IV
DAFTAR
RIWAYAT HIDUP
CALON ANGGOTAPENGAWAS TPS KELURAHAN/DESA ..........................
1.
Nama :
………………………………………………..........
2.
Jenis Kelamin : Laki –Laki / perempuan *)
3.
Tempat Tgl.
Lahir/Usia :
………………………………………………..........
4.
Pekerjaan /
Jabatan :
………………………………………………..........
5.
Agama :
………………………………………………..........
6.
Alamat :
………………………………………………..........
7.
Status
Perkawinan a. Belum
/sudah/pernah kawin *)
b. nama istri/suami *) ………………………..…
8. Riwayat Pendidikan : a.
…………………………………………………..
b.
…………………………………………………..
c.
…………………………………………….……..
d.
…………………………………………………..
e.
…………………………………………………..
9. Pengalaman Pekerjaan : a.……………………………………………….…..
b. …………………………………………………..
c. …………………………………………………..
10. Pengalaman Organisasi : a.
…………………………………………………..
b. …………………………………………………..
c. …………………………………………………..
11. Penghargaan yang : ..……………….……………………………………..
pernah
diperoleh terkait
Kepemiluan
(jika ada)
(disertai photo copy bukti-bukti)
12.
Karya tulis
terkait dengan :
Dengan kepemiluan (jika ada)
(disertai photo copy bukti-bukti)
Daftar Riwayat hidup ini dibuat dengan
sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota Pengawas TPS Kelurahan/Desa ..........................
Jatibarang, Februari 2019
Yang
membuat pernyataan
…………………………………
Catatan:
* Coret dan diisi sesuai dengan pilihan.
Halaman dapat ditambah sesuai dengan
kebutuhan
LampiranV
SURAT PERNYATAAN BERMATERAI
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama :
………………………………………………………
Jenis Kelamin :
………………………………………………………
Tempat, Tanggal Lahir :
………………………………………………………
Usia :
………………………………………………………
Pekerjaan/Jabatan :
………………………………………………………
Alamat :
………………………………………………………
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya:
1)
Setia kepada Pancasila sebagai Dasar
Negara, Undang–Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, dan cita-cita
Proklamasi 17 Agustus 1945;
2)
Sehat jasmani, rohani dan bebas dari
narkotika (jika surat keterangan hasil pemeriksaan tidak tersedia);
3)
Tidak pernah menjadi anggota partai
politik sekurang-kurangnya dalam jangka waktu 5 (lima) tahun terakhir
4)
Tidak pernah dipidana penjara
berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena
melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau
lebih;
5)
Bersedia bekerja penuh waktu;
6)
Kesediaan untuk tidak menduduki jabatan
politik, jabatan di pemerintahan dan Badan Usaha Milik Negara/Badan Usaha Milik
Daerah /Badan Usaha Milik Desa selama masa keanggotaan apabila terpilih; dan
7)
Tidak berada dalam satu ikatan
perkawinan dengan sesama Penyelenggara Pemilu.
Demikian surat pernyataan ini dibuat
dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon
anggota Pengawas
TPSKelurahan/Desa…………
Dibuat di : ………………………
Pada tanggal : ………………………
Pembuat Pernyataan,
|
